Эффективность и безопасность применения Глицина и Лимонтара в комплексной терапии дисциркуляторной энцефалопатии и энцефалопатии при инсулинзависимом сахарном диабете

Эффективность и безопасность применения Глицина и Лимонтара в комплексной терапии дисциркуляторной энцефалопатии и энцефалопатии при инсулинзависимом сахарном диабете

М.Р. ЧУЙКО, к.м.н. Н.М. ЕФРЕМОВА, чл.-корр. РАМН, проф. В.И. СКВОРЦОВА

Эффективность и безопасность применения Глицина и Лимонтара в комплексной терапии дисциркуляторной энцефалопатии и энцефалопатии при инсулинзависимом сахарном диабете

М.Р. ЧУЙКО, к.м.н. Н.М. ЕФРЕМОВА, чл.-корр. РАМН, проф. В.И. СКВОРЦОВА

Efficacy and safety of glycine and Limontar in the complex therapy of discirculatory encephalopathy and encephalopathy in diabetes mellitus type I

M.R. CHUIKO, N.M. EFREMOVA, V.I. SKVORTSOVA

Кафедра фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета; городская клиническая больница №31, Москва


Обследованы 112 пациентов с инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) разной степени тяжести и компенсации. Группу сравнения составили 40 пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ). Методом простой рандомизации больные с ИЗСД и ДЭ поделены на подгруппы: а — получавшие только базисную терапию (коррекция гликемии, вазоактивные препараты) и б — получавшие 3 раза в день Глицин 0,1 г и Лимонтар 0,25 г. Всем больным проводилось комплексное обследование: оценка неврологического и нейропсихологического статуса; клинико-лабораторное исследование; ультразвуковая допплерография сосудов головы и шеи и транскраниальная допплерография с пробами на сосудистую реактивность (нитроглицериновая); прямая офтальмоскопия; исследование тромбоцитарного звена гемостаза. Оценку эффективности и безопасности лечения проводили через 3 мес. У больных подгруппы б отмечена достоверно (р<0,01) лучшая динамика неврологического и нейропсихологического статуса, результатов сосудистой реактивности (увеличение числа больных с адекватной реакцией на нитроглицерин), показателей агрегации тромбоцитов (уменьшение размера агрегатов и скорости агрегации), расстройств микроциркуляции (увеличение числа пациентов с непролиферативной ретинопатией и уменьшение — с препролиферативной). Отмечен больший эффект от данной терапии у больных с энцефалопатией на фоне ИЗСД, что, вероятно, связано с большей ролью микроциркуляторных механизмов в формировании энцефалопатии при диабете.

Ключевые слова: инсулинзависимый сахарный диабет, лисциркуляторная энцефалопатия, сосудистая реактивность, ангиопатии, Глицин, лимонтар.

One hundred and twelve patients with diabetes mellitus type I (DMTI) with different severity and compensation state of the disease were examined. A comparison group included 40 patients with discirculatory encephalopathy (DE). Patients with DMTI and DE were randomized to basic therapy (treatment of glycemia, vasoactive drugs) and treatment with glycine (0,1g) and Limontar (0,25g) 3 times a day. All patients underwent the complex examination including the assessment of neurological and neuropsychological status, the endocrinology clinical-laboratory study, ultrasonic dopplerography of head and neck vessels and transcranial dopplerography with vascular reactivity tests (response to nitroglycerin); direct ophtalmoscopy, the study of plate­let homeostasis. Efficacy and safety of treatment were assessed after 3 months. The dynamics of neurological and neuropsychological status, vascular reactivity results (the increase of number of patients with the adequate response to nitroglycerin), platelet aggregation (the reduction of aggregate size and aggregation velocity), microcirculation disorders (the increase of number of patients with non-proliferative retinopathy and the decrease of those with preproliferative one) were significantly better in the group treated with glycine and limontar. The treatment effect was higher in DMTI patients with encephalopathy that was likely explained by the greater role of microcirculation mechanisms in the formation of encephalopathy in patients with diabetes mellitus.

Key words: diabetes mellitus type I, discirculatory encephalopathy, vascular reactivity, angiopathy, glycine, limontar.



Современные представления о механизмах хронического диффузного поражения головного мозга обосновали необходимость проведения нейропротективной терапии при энцефалопатии для замедления течения патологического процесса и обеспечения регресса симптоматики.

Сахарный диабет (СД) — наиболее распространенное эндокринное заболевание, занимающее среди причин смертности населения 3-е место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. С учетом важной роли микроангиопатических изменений и развивающихся микроциркуляторных расстройств при СД, одним из наиболее перспективных направлений может являться терапия естественными метаболитами аминокислотного ряда — Глицином и Лимонтаром [1].

Глицин является тормозным нейротрансмиттером практически во всех отделах ЦНС, снижая выраженность глутаматной эксайтотоксичности [2, 4]. Препарат Лимонтар представляет собой сочетание янтарной и лимонной кислот в соотношении 4:1; обладает антигипоксантным и антистрессорным эффектами, является регулятором обмена веществ, нормализуя энергетический метаболизм внутри нейронов.

Целью исследования было изучить возможность применения данных препаратов в неврологической практике. Для этого было проведено неврологическое и нейропсихологическое изучение клинических проявлений энцефалопатии у больных на фоне инсулинзависимого СД (ИЗСД), в том числе особенностей течения заболевания на фоне терапевтической коррекции естественными метаболитами — Глицином и Лимонтаром.

Материал и методы

На базах клиники нервных болезней Российского государственного медицинского университета обследовали 152 больных (52 мужчины и 60 женщин), страдающих ИЗСД разной степени тяжести и компенсации, с явлениями дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) и без нее. Длительность заболевания составляла от 1 года до 22 лет. Группу сравнения составили 40 пациентов (23 мужчины и 17 женщин), страдающих ДЭ без эндокринных расстройств. В исследование не включались лица, перенесшие острые нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговые травмы, а также энцефалопатии иного генеза.

С учетом наличия и выраженности неврологической симптоматики все обследуемые были разделены на 3 группы. 1-ю группу составили 53 больных с ИЗСД (24 мужчины и 29 женщин), не имевших проявлений диабетической энцефалопатии. 2-я группа состояла их 59 больных (28 мужчин и 31 женщина) с ИЗСД с явлениями диабетической энцефалопатии той или иной степени выраженности. В 3-ю группу вошли 40 пациентов (23 мужчины и 17 женщин), страдавших ДЭ без эндокринных расстройств. По возрасту, полу, длительности течения СД и выраженности энцефалопатии статистически значимых различий в исследуемых группах не было.

Всем больным проводилось комплексное обследование, включавшее клиническую оценку соматического, неврологического и нейропсихологического статуса; комплексное клинико-лабораторное обследование с анализом анамнестических данных и пробами на компенсацию СД; ультразвуковую допплерографию сосудов головы и шеи, транскраниальную допплерографию с функциональными пробами и пробами на сосудистую реактивность (нитроглицериновая проба); оценку состояния микроциркуляции по данным прямой офтальмоскопии; исследование тромбоцитарного звена гемостаза.

Методом простой рандомизации все больные 2-й группы были разделены на две подгруппы. Пациентам подгруппы 2а (31 человек) проводили лишь коррекцию уровня глюкозы; пациентам подгруппы 2б (28) — дополнительно комплексную терапию Глицином и Лимонтаром. Все больные 3-й группы получали максимально унифицированную терапию, включавшую вазоактивные средства (аспирин, трентал, гипотензивные препараты) в соответствии с принятыми стандартами лечения [3], и также были разделены методом простой рандомизации на 2 подгруппы: в подгруппе 3а (20 человек) терапия включала только вазоактивные средства, в подгруппе 3б (20) — дополнительно Глицин и Лимонтар. Глицин применялся в дозе 0,1 г сублингвально 3 раза в день, Лимонтар — по 0,25 г сублингвально 3 раза в день. Курс лечения составлял 3 мес. После окончания курса метаболической терапии комплекс исследований повторялся.

Результаты

Анализ особенностей течения СД у обследованных больных показал, что клинические проявления энцефалопатии достоверно чаще наблюдаются у пациентов с частыми гипогликемическими состояниями (чаще, чем 1 раз в неделю в течение последнего года; p<0,01) и при повышении уровня гликированного гемоглобина выше 6,9% (p<0,01). Большинство пациентов 2-й группы имели длительность заболевания СД более 5 лет (45,8% по сравнению с 32,3% в 1-й группе). У больных ИЗСД энцефалопатия дебютировала в возрасте 26-35 лет достоверно ча­ще (p<0,01), а в возрасте 36-45 лет — достоверно реже (p<0,01), чем у пациентов без сопутствующего ИЗСД. В среднем, пациенты в момент клинического дебюта энце­фалопатии при ИЗСД были на 7,7 года моложе (31,3+0,87 года), чем в группе ДЭ (39,0+0,98 года) (p<0,01).

После проведения курса терапии Глицином и Лимонтаром была выявлена положительная клиническая динамика, которая проявлялась в изменениях неврологического и нейропсихологического статуса у всех больных. Ни у одного из обследованных пациентов за данный период наблюдения не отмечалось ухудшения состояния.

При исследовании неврологического статуса у пациентов 2-й группы меньшее количество субъективных жалоб предъявляли пациенты 2б подгруппы. Частую головную боль в подгруппе 2б отмечали 15 (53,5%) человек, в подгруппе 2а — у 25 (80,6%) (p<0,05). На несистемное головокружение в подгруппе 2б жаловались 13 (46,4%) человек, в 2а подгруппе — 23 (74,2%) (p<0,05). Шум в ушах пациенты 2б подгруппы отмечали в 2,5 раза реже, чем пациенты 2а подгруппы. Статистически значимое улучшение (p<0,01) было выявлено в уменьшении субъективных жалоб больных: регресс астеноневротических расстройств, улучшение памяти, нормализация сна, улучшение работоспособности. Также статистически значимое улучшение отмечалось по ряду объективных симптомов: уменьшению количества изменений мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, регрессу кохлеовестибулярных расстройств, синдрома вегетативной дисфункции (см. рисунок).

Аналогичная закономерность выявлялась и при сравнении данных неврологического обследования пациентов 3-й группы. У пациентов 3б подгруппы также отмечалось меньшее количество субъективных жалоб. Несистемное головокружение отмечали (65% пациентов) 3б подгруппы и 85% — 3а подгруппы. На головную боль, шум в ушах также значительно реже были жалобы у пациентов подгруппы 3б, чем 3а. Отмечалась положительная динамика по ряду объективных неврологических симптомов, однако данные различия между подгруппами 3а и 3б не были статистически значимыми (см. рисунок).

Отмечено снижение суммарного клинического балла как у пациентов с энцефалопатией на фоне ИЗСД (с 14,26 до 11,53; p<0,01), так и у пациентов с ДЭ (с 13,90 до 13,18; р>0,05).


 

Динамика неврологического статуса у пациентов с энцефалопатией после лечения.

По оси абсцисс: 1 — головная боль; 2 — несистемное головокружение; 3 — шум в ушах; 4 — астеноневротический синдром; 5 — ухудшение памяти; 6 — нарушения сна; 7 — снижение работоспособности; 8 — поперхивание при глотании; 9 — симптомы орального автоматизма; 10 — изменение мышечного тонуса по пластическому типу; 11 — асимметрия сухожильных рефлексов; 12 — диффузная мышечная гипотония; 13 — гиперрефлексия; 14 — снижение коленных рефлексов; 15 — корешковые нарушения; 16 — парез конвергенции; 17 — установочный нистагм; 18 — динамическая атаксия; 19 — статическая атаксия. По оси ординат: процент жалоб


 

Пациенты 2б подгруппы при нейропсихологическом исследовании справлялись с рядом задач быстрее и испытывали меньше затруднений, чем больные подгруппы 2а. Достоверное улучшение (p<0,01) было отмечено при пробах на динамический и пространственный праксис, слуховой гнозис, серийный счет, решение арифметических задач, слуховую память, отсроченное воспроизведение 6 слов, воспроизведение двух групп слов и воспроизведение рассказа (табл. 1).

У пациентов с ДЭ без эндокринных расстройств также лучше оказались результаты нейропсихологического исследования в подгруппе 3б. При проведении исследования нарушения динамического праксиса, соматосенсорного, зрительного и оптико-пространственного гнозиса, серийного счета, решения арифметических задач, воспроизведение предложения в 3б подгруппе наблюдалось в 1,5 раза реже, чем в подгруппе 3а. В 2 раза меньше нарушений отмечалось в зрительно-конструктивной деятельности и при воспроизведении короткого рассказа у пациентов, получавших в течение месяца Глицин и Лимонтар (см. табл. 1).

После курса лечения Лимонтаром и Глицином значимых изменений и различий магистрального кровотока как в экстракраниальных, так и во внутримозговых сосудах не было. Однако при сравнительной оценке результатов исследования сосудистой реактивности положительная динамика после курса лечения Лимонтаром и Глицином была отмечена в обеих группах. В группе пациентов с энцефалопатией на фоне ИЗСД улучшение было более выраженным, чем у больных с ДЭ: значимое увеличение числа больных с адекватной реакцией на нитроглицерин, а также снижение числа больных с отсутствием реакции (табл. 2). Отсутствие реакции при нитроглицериновой пробе после комбинированного лечения отмечалось у 10% процентов больных с энцефалопатией I стадии (по сравнению с 32% до лечения; p<0,01), у 20% пациентов с энцефалопатией III стадии (46,5% до лечения; p<0,01); после лечения наличие больных с отсутствием реакции на нитроглицерин при энцефалопатии II стадии не регистрировалось (до лечения 37,5%; p<0,01). В то же время процент парадоксальной реакции после курса Глицина и Лимонтара значимо не менялся (70% после лечения и 55,5% до лечения при энцефалопатии III стадии; 25 и 37,5% соответственно при энцефалопатии II стадии; при энцефалопатии I стадии парадоксальная реакция не регистрировалась).

В подгруппах пациентов, получавших дополнительную метаболическую терапию, отмечена положительная динамика по всем основным показателям тромбоцитарного звена гемостаза. Статистически значимое улучшение зафиксировано по размеру агрегатов (на 25,6% во 2б под¬группе (p<0,01) и на 15% в 3б подгруппе (p<0,05)) и по скорости агрегации (на 20,5% во 2б подгруппе (p<0,05) и на 19,5% в 3б подгруппе (p<0,05)), что может свидетельствовать о положительном влиянии препаратов на стабилизацию клеточной мембраны (табл. 3).

При сравнительной оценке расстройств микроциркуляции после курса терапии Глицином и Лимонтаром была отмечена положительная динамика по данным офтальмоскопии, выразившаяся в увеличении процента пациентов с непролиферативной ретинопатией (64,3% по отношению к 47,5% до лечения; p<0,05). Процент пациентов с препролиферативной ретинопатией после лечения снизился до 7,1% (18,6% до лечения; p<0,01). Количество пациентов с пролиферативной ретинопатией после лечения значимо не изменилось (28,6% в сравнении с 33,9% до ле¬чения). Положительная динамика, по данным офтальмоскопии, в группе пациентов с ДЭ без эндокринных расстройств хотя и отмечалась, но была значительно менее выраженной.


 

Таблица 1. Результаты выполнения нейропсихологических тестов после проведенной метаболической терапии

Проба

Показатель

Подгруппа

Динамический праксис

% больных

74

54*

75

55

средний балл

1,92

1,64

1,61

1,16

Пространственный праксис

% больных

68

46*

60

60

средний балл

1,30

1,12

1,33

1,19

Слуховой гнозис

% больных

16

4**

20

20

средний балл

0,32

0,19

0,20

0,20

Соматосенсорный гнозис

% больных

35

32

40

30

средний балл

0,35

0,39

0,40

0,42

Зрительный гнозис

% больных

23

14

30

10*

средний балл

0,23

0,14

0,30

0,20

Оптико-пространственный гнозис

% больных

32

21

25

10*

средний балл

0,61

0,24

0,46

0,38

Зрительно-конструктивная деятельность

% больных

29

25

30

15*

средний балл

0,44

0,36

0,40

0,15

Серийный счет

% больных

32

14*

20

15

ср. балл

0,32

0,14

0,30

0,24

Решение арифметических задач

% больных

19

7*

25

20

средний балл

0,39

0,11

0,38

0,32

Слуховая память

% больных

19

7*

25

25

средний балл

0,32

0,14

0,25

0,25

Непосредственное воспроизведение 6 слов

% больных

71

75

65

60

средний балл

1,37

1,31

1,05

1,12

Отсроченное воспроизведение 6 слов

% больных

94

75*

85

75

средний балл

2,65

2,45

1,57

1,34

Воспроизведение 2-х групп слов

% больных

100

93*

85

80

средний балл

2,43

2,34

1,58

1,43

Воспроизведение предложения

% больных

5

46

30

20

средний балл

0,71

0,74

0,45

0,29

Воспроизведение рассказа

% больных

61

46*

35

20*

средний балл

1,12

1,02

0,48

0,20

Примечание. * — достоверность различий между подгруппами больных, получавших и не получавших метаболическую терапию на уровне р<0,01.

Таблица 2. Динамика сосудистой реактивности после лечения у пациентов исследуемых групп

Число больных

Подгруппа

адекватная реакция

отсутствие реакции

парадоксальная реакция

абс.

%

абс.

%

абс.

%

12

38,7

10

32,3

9

29,0

16

57,1*

5

17,9*

7

25,0

10

50,0

8

40,0

2

10,0

12

60,0

6

30,0

2

10,0#


Примечание. * — достоверность различий между подгруппами 2а и 2б на уровне р<0,05; # — достоверность различий между подгруппами 2б и 3б.

Таблица 3. Оценка тромбоцитарного звена гемостаза после лечения

Показатели гемостаза

Подгруппа

агрегационная способность тромбоцитов, %

размер агрегатов, мм

скорость агрегации, °

уровень фибриногена, мг%

58±2,3

5,4+0,11

53+3,4

495,3+22,6

53±3,1

4,3+0,23**

44+1,5*

484,6+32,1

54+3,2

4,6+0,22

49+2,8

470,9+18,7

50±1,8

4,0+0,18*

41+2,4#

478,0+26,0


Примечание. Достоверность различий между подгруппами 2а и 2б: * — p<0,05, ** — р<0,01; # — достоверность различий между подгруппами 3а и 3б на уровне p<0,05.


Заключение


Сопоставление клинического эффекта лечения препаратами Глицин и Лимонтар у пациентов с ДЭ без эндокринных расстройств и на фоне ИЗСД свидетельствует о большем эффекте от данной терапии у больных с энцефалопатией на фоне диабета, что, по-видимому, связано с большей ролью, которую играют микроциркуляторные механизмы в формировании энцефалопатии при СД. О положительной динамике в состоянии микроциркуляции можно судить также по данным, полученным в ходе изучения тромбоцитарного звена гемостаза и офтальмоскопического исследования.

Таким образом, применение комбинированной метаболической терапии Глицином и Лимонтаром, направленной на внутриклеточные механизмы регуляции, устранение дисбаланса между энергетическими потребностями и затратами клеток мозговой ткани, устраняющей гипоксически-ишемический компонент повреждения ткани мозга, увеличивающей компенсаторные возможности клетки в период окислительного стресса, влияет на улучшение микроциркуляторных процессов у больных как с энцефалопатией на фоне ИЗСД, так и пациентов с ДЭ, что выражается положительным клиническим эффектом. Целесообразно включение в комплексную терапию больных ИЗСД Глицина в дозе 0,1 г сублингвально 3 раза в день, и Лимонтара в дозе 0,25 г сублингвально 3 раза в день на протяжении 3 мес и более.


ЛИТЕРАТУРА


  1. Комиссарова И.А., Гудкова Ю.А., Солдатенкова Т.Д. и др. Медицинский препарат антистрессового, стресспротекторного и ноотропного действия. Патент РФ. Изобретения, открытия. 1992; 2025124.
  2. Комиссарова И.А., Нарциссов Я.Р. Молекулярные механизмы действия лекарственного препарата Глицин. Terra medica 2001; 1: 23—25.
  3. Котов С.В., Рудакова И.Г., Лиждвой В.Ю. В кн.: Лечение нервных болезней. 2000.
  4. Скворцова В.И. Клинический и нейрофизиологический мониторинг, метаболическая терапия в остром периоде ишемического инсульта: Дис. ... д-ра. мед. наук. М 1993.

 

Проверь свою концентрацию внимания Развивай свои способности с нами
Задать вопрос специалисту Бесплатные консультации online